Patientenfall von Dr. Johann Mandl, Klinikum Wels-Grieskirchen, Abteilung für Innere Medizin IV, Hämatologie und internistische Onkologie
Anamnese/Erstdiagnose
Bei einem 51-jährigen Patienten erfolgte die initiale Abklärung durch den Hausarzt aufgrund unklarer Schmerzen im rechten Oberbauch. Sonografisch zeigte sich eine große Raumforderung im rechten Leberlappen mit einem Durchmesser von ca. 17 cm sowie eine weitere Leberläsion in Segment V/VI mit ca. 3 cm. Laborchemisch fanden sich deutlich erhöhte Tumormarker beziehungsweise Aktivitätsparameter mit einem CEA von 9.446 ng/ml und einer LDH von 2.492 U/l.
Im CT-Staging zeigte sich neben den Lebermetastasen eine wandverdickte Läsion im Bereich des mittleren Colon sigmoideum über eine Länge von ca. 5 cm. Koloskopisch fand sich 20 cm ab ano ein subtotal stenosierender Tumor. Histologisch wurde ein mäßig differenziertes Adenokarzinom nachgewiesen.
Molekularpathologisch zeigte sich ein RAS- und BRAF-Wildtyp. Der Tumor war mikrosatellitenstabil und HER2-negativ und entsprach somit einem linksseitigen metastasierten kolorektalen Karzinom.
1st line palliative Therapie – Konversion in operable Situation
Bei linksseitigem metastasierten kolorektalen Karzinom mit RAS/BRAF-Wildtyp und hoher hepatischer Tumorlast wurde eine palliative Erstlinientherapie mit FOLFOX plus Panitumumab eingeleitet. Therapieziele waren zunächst eine rasche Tumorkontrolle und je nach Ansprechen, die Reevaluierung lokaler Therapiemöglichkeiten.
Nach 6 Zyklen zeigte sich ein sehr gutes Ansprechen mit partieller Remission der Lebermetastasen und des Primärtumors. Der CEA-Wert fiel von initial 9.446 ng/ml auf 8 ng/ml.
Im Tumorboard wurde angesichts des Therapieerfolgs eine Konversion im Sinne einer sekundären Resektabilität bestätigt. Es erfolgte zunächst eine atypische Leberresektion in Segment V/VI und IV/VIII mit Begleitcholezystektomie. Anschließend wurde der Primärtumor reseziert. Histologisch ergab sich ein ypT3 ypN1c R0-Stadium.
1stes Rezidiv, 2nd line palliative Therapie – neuerliche Metastasektomie
Nach Resektion kam es im weiteren Verlauf nach 11 Monaten zu einem hepatischen und pulmonalen Rezidiv. Aufgrund des vorangegangenen guten Ansprechens auf eine Anti-EGFR-basierte Therapie und des weiterhin günstigen molekularen Profils wurde eine Therapie mit FOLFIRI plus Panitumumab eingeleitet. Auch unter dieser Behandlung zeigte sich nach 4 Zyklen eine deutliche Befundbesserung, sodass erneut eine Leberresektion durchgeführt werden konnte. Ein kleiner residualer pulmonaler Herd wurde zunächst beobachtet.
3rd line + 4th line palliative Therapie
Im weiteren Krankheitsverlauf entwickelte der Patient nach 4 Monaten eine zunehmende pulmonale Metastasierung. Es folgte eine palliative Therapie mit FOLFOX plus Bevacizumab für 6 Zyklen, welche eine stabile Erkrankung erreichen konnte. Nach 4-monatiger Therapiepause wurde bei neuerlichem pulmonalen Progress Trifluridin/Tipiracil plus Bevacizumab verabreicht, wobei nach initialer Stabilisierung nach 6 Zyklen neuerlich ein pulmonaler Progress dokumentiert werden musste.
5th line S1/Panitumumab
In einer fortgeschrittenen Therapiesituation wurde eine 5-FU-hältige Therapie in Kombination mit einem Anti-EGFR-Antikörper diskutiert. Der Patient wünschte ausdrücklich eine Therapie mit S-1 in Kombination mit Panitumumab. Aufgrund kutaner Toxizität musste Panitumumab nach etwa zwei Monaten beendet werden. S-1 wurde auf Wunsch trotz im Verlauf dokumentierter geringer Progression für insgesamt 13 Monate fortgeführt, bei weiterer Progression stellte sich jedoch die Frage nach einer geeigneten Therapieoption im refraktären Setting.
6th line Fruquintinib
Bei Verfügbarkeit im Rahmen eines Named Patient Programms wurde Fruquintinib (5mg tgl. Tag 1 – Tag 21, Wiederholung Tag 29) begonnen. Die Therapie wurde insgesamt gut vertragen. Es traten Fatigue, geringe Hautveränderungen und Heiserkeit auf, jedoch keine relevante Diarrhoe oder Hypertonie.
Nach drei Monaten zeigte sich bildgebend eine deutliche pulmonale Befundbesserung. Im weiteren Verlauf kam es nach 9 Monaten jedoch erneut zu einem pulmonalen und hepatischen Progress mit CEA-Anstieg.
Da der Patient weiterhin in gutem Allgemeinzustand war und eine weitere aktive Therapie wünschte, wurde eine Liquid Biopsy durchgeführt. Diese zeigte eine TP53-Mutation, jedoch weiterhin keine RAS-Mutation.
7th line FOLFOX/Panitumumab Rechallenge
Vor dem Hintergrund des früheren wiederholten Ansprechens auf Anti-EGFR-basierte Therapien, der fehlenden RAS-Mutation in der Liquid Biopsy und lediglich minimaler Polyneuropathie wurde eine erneute Anti-EGFR-basiertes Rechallenge mit FOLFOX plus Panitumumab diskutiert.
Bei gutem Allgemeinzustand, fehlender limitierender Polyneuropathie und weiterhin nachweisbarem RAS-Wildtyp wurde eine weitere palliative Therapielinie mit FOLFOX plus Panitumumab eingeleitet. Ab Zyklus 2 erfolgte die Therapie dosisreduziert und ohne 5-FU-Bolus; die kutane Toxizität blieb unter Lokaltherapie und Dosisanpassungen beherrschbar.
Im ersten Staging nach Rechallenge zeigte sich ein erneutes relevantes Ansprechen mit pulmonaler, hepatischer und ossärer Befundbesserung sowie deutlichem CEA-Abfall von 1.309 ng/ml auf 39,5 ng/ml. Im weiteren Verlauf kam es zu einem gemischten Ansprechen mit Progress einzelner Läsionen bei sonst stabilen bis leicht regredienten Metastasen, sodass eine dosisreduzierte 5-FU/Panitumumab-Erhaltungstherapie fortgeführt wurde.
8th line Regorafenib
Im Februar 2026 zeigte sich schließlich eine Progression aller Herde, insbesondere der Lebermetastase, begleitet von erneutem CEA-Anstieg und Verschlechterung des Allgemeinzustandes. Auf Wunsch des Patienten wurde ab Februar 2026 eine Therapie mit Regorafenib begonnen.
Der Fall zeigt einen außergewöhnlich langen Verlauf eines metastasierten kolorektalen Karzinoms mit wiederholter Wirksamkeit Anti-EGFR-basierter Therapien bei persistierendem RAS-Wildtyp-Status. Besonders hervorzuheben sind das tiefe initiale Ansprechen mit sekundärer Resektabilität, die wiederholte Möglichkeit lokaler Therapiemaßnahmen, der Einsatz von S1 in später Therapielinie, die Bedeutung der Liquid Biopsy zur molekularen Reevaluation und das erneute Ansprechen auf ein Anti-EGFR-Rechallenge in sehr später Therapielinie.
